Người dân khám chữa bệnh BHYT. (Ảnh minh họa. Ảnh: Đỗ Thoa)
Ông Phạm Lương Sơn, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam cho hay, thời gian qua, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán các chi phí sai quy định hàng trăm tỷ đồng mỗi năm đối với những cơ sở y tế lạm chi trục lợi Quỹ BHYT. Thông qua công tác giám định, kiểm tra bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH đã phát hiện có người đi khám bệnh hơn 300 lần trong vòng gần 8 tháng.
Đó là bệnh nhân Nguyễn Gia H. (TP Hồ Chí Minh) từ 27/6/2016 đến 24/2/2017 đã khám chữa bệnh (KCB) 308 lần tại 23 nơi. Số tiền mà bảo BHYT đã chi trả cho bệnh nhân này là hơn 51 triệu đồng. Như vậy, nếu tính trung bình bệnh nhân này đã KCB 38,5 lần/tháng.
Xếp thứ 2 trong danh sách khám chữa bệnh trên 100 lần trở lên trong 8 tháng là bệnh nhân Nguyễn Thị G (khám bệnh ở Bình Dương và TP. Hồ Chí Minh) từ 14/7/2016 đến 15/2/2017 đã khám bệnh 197 lần tại 5 nơi với số tiền BHYT chi trả là gần 66 triệu đồng, trung bình khám bệnh hơn 24 lần/tháng.
Bệnh nhân Nguyễn Hữu Nh (Nghệ An) từ cuối tháng 5/2016 đến giữa tháng 2/2017 đã khám 156 lần, tuy nhiên BHYT đã chi trả số tiền lên đến gần 74 triệu đồng. Bệnh nhân này đã khám bệnh ở cả Nghệ An và Hà Nội.
Theo BHXH Việt Nam, danh sách các trường hợp khám, lấy thuốc trên 100 lần trong 7 tháng (từ 1/7/2016 đến 24/2/2017) có tới 12 người. Số tiền mà BHYT chi trả cho các bệnh nhân này cao nhất là gần 74 triệu đồng, thấp nhất cũng lên tới gần 13,5 triệu đồng.
Theo thống kê của BHXH Việt Nam, toàn quốc có 208 trường hợp khám chữa bệnh 15 lần/tháng; trong đó Bến Tre có nhiều trường hợp nhất (50 người), tiếp đó là Hậu Giang (38 người), TP. Hồ Chí Minh (29 người), Sóc Trăng (22 người), Cần Thơ (19 người). Ngoài ra, trong 8 tháng qua (từ tháng 7/2016 đến tháng 2/2017), số trường hợp khám chữa bệnh 7-15 lần/tháng cũng lên đến gần 3.400 trường hợp, 3-6 lần/tháng là hơn 83.000 trường hợp.
Bên cạnh đó, những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ (2-3 lần/tuần), bệnh nhân điều trị các bệnh mạn tính (tăng huyết áp, tiểu đường 1 lần/tháng), có đến 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng, chủ yếu ở các bệnh viện quận/huyện thuộc các tỉnh phía Nam, nhất là tại TP. Hồ Chí Minh và Bình Dương. Tại TP. Hồ Chí Minh xuất hiện cả các trường hợp cư trú tại tỉnh khác nhưng hàng ngày đến khám, lĩnh thuốc tại nhiều bệnh viện quận/huyện của thành phố.
Qua số liệu trên cho thấy tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang gia tăng. Theo BHXH Việt Nam, đây là một trong những hạn chế của chính sách thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh BHYT. Đáng nói hơn, còn có tình trạng một người bệnh đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều lần trong tháng để lấy thuốc nhưng không vì mục đích điều trị cho bản thân. Ngoài việc người bệnh đi khám chữa bệnh hàng ngày, hàng tuần để lấy thuốc thì một số cơ sở chữa bệnh cũng gia tăng chỉ định số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang, thuốc...
Có thể thấy, kiểm soát được số lần khám, chữa bệnh của mỗi người bệnh là nhờ nỗ lực ứng dụng công nghệ thông tin của ngành BHXH vào quản lý quỹ BHYT. Từ tháng 6/2016 đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử đã được kết nối tại hơn 90% số cơ sở y tế trong cả nước để chuyển thông tin khám, chữa bệnh cho cơ quan BHXH giám định, phát hiện cảnh báo số lượt khám, chữa bệnh bất thường hoặc các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc quá mức cần thiết. Tuy nhiên, hệ thống chưa phát huy được hiệu quả do vẫn còn đến 40% số cơ sở y tế chưa chuyển thông tin khám, chữa bệnh hằng ngày cho cơ quan BHXH, dẫn đến cơ quan giám định và các cơ sở y tế khác không có thông tin về người bệnh để kiểm soát, phát hiện kịp thời các trường hợp gian lận trong khám, chữa bệnh như nêu trên. Nguyên nhân do một số cơ sở y tế trục trặc phần mềm, sự cố mất điện nhưng nhiều trường hợp không thực hiện nghiêm việc chuyển thông tin vì mục đích sử dụng chung.
Việc xử lý các trường hợp khám, chữa bệnh nhiều lần cũng gặp khó khăn do chưa có quy định xử lý. Nghị định 176/2013/NÐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế chỉ quy định xử phạt hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT, cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác, nhưng chưa quy định xử phạt hành vi chủ thẻ BHYT khám, chữa bệnh nhiều lần nhằm trục lợi quỹ BHYT. Do đó, hiện nay, một số cơ sở y tế chỉ có thể nhắc nhở, thuyết phục người đi khám nhiều lần trả lại tiền cho quỹ BHYT. Việc thuyết phục cũng không dễ dàng, có trường hợp từ chối trả lại tiền vì lý do không yên tâm về sức khỏe cho nên đi khám nhiều lần, nhiều nơi. Trong khi đó, chưa có hướng dẫn người bệnh khám bao nhiêu lần trong tháng, trong năm đối với từng loại bệnh để vừa bảo đảm sức khỏe, vừa bảo đảm hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, cũng như chưa có quy định thế nào là lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc...
Để giải quyết tình trạng nêu trên, bên cạnh việc xử phạt các cơ sở y tế cố tình không chuyển thông tin khám, chữa bệnh, BHXH kiến nghị Bộ Y tế sớm ban hành phác đồ điều trị chuẩn của từng bệnh với các chỉ định dịch vụ kỹ thuật thuốc, số lần khám cụ thể làm căn cứ để bác sĩ chỉ định, cán bộ BHXH giám định, thanh toán. Cùng với đó, Bộ Y tế phối hợp BHXH Việt Nam chỉ đạo việc kết nối, liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị đối với người bệnh BHYT…/.